為進一步規范保險公司承辦大病保險業務行為，中國銀保監會印發了《保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。5月25日，記者采訪獲悉，新規不僅對保險機構提高準入門檻，還劃出七條退出紅線。

大病保險指的是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。記者采訪獲悉，大病保險從2012年在全國推開以后，2016年實現對目標的全覆蓋，覆蓋了10.7億的城鄉居民，不少險企參與承辦大病保險業務。

為進一步規范保險公司承辦大病保險業務行為，此次新規將2013年印發的《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》和2016年印發的大病保險五項制度進行了整合，形成了一個監管制度，構建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環節的監管體系。

據悉，此次修改后的制度將“目標導向”和“問題導向”相結合，根據政策要求和行業實際情況對近幾年日常監管和現場檢查中發現的問題予以規范。

記者查閱銀保監會的行政處罰信息發現，2019年6月某大型險企蘭州市分公司在開展大病保險業務核查過程中發現公司工作人員涉嫌偽造票據、騙取大病保險資金。當時銀保監會在對此案進行反思時就表示，對關鍵業務人員管理不到位，合規和風控存在嚴重漏洞;內控能力不足，涉事險企異地就醫報銷事后審核流于形式，系統建設滯后導致大病保險信息系統與當地醫保部門系統沒有實現對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預防案件發生;該險企的問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度的存在。

值得注意的是，此次新規對保險機構提高準入門檻，專業健康險公司與其他保險公司綜合償付能力形成統一標準，上年末和最近季度末不得低于150%;要求經營大病保險業務的保險公司建立健康保險事業部，完善了大病保險業務單獨核算的要求。

此外，機構出現7種情況，銀保監會將其從大病保險名單中移除，七種情況包括在大病保險投標過程中弄虛作假，相互串通投標報價，惡意壓價競爭，妨礙其他投標人的公平競爭，損害招標人或者其他投標人的合法權益，以向招標人、評標委員會成員行賄或者其他不正當競爭手段謀取中標等。

大病保險為參保患者平均報銷比例提高14個百分點

截至去年年底，大病保險為參保患者平均報銷比例提高14個百分點，保障程度大幅提高，同時還有效管控了醫療費用，據不完全統計，從2015年到2020年，經審核發現的醫療費用案件超過了100萬件，拒付不當醫療費用超過了120億元。

不過，目前商業保險公司承辦的大病保險主要保障范圍是目錄內的自付醫療部分，而一旦參保人得了大病，實際上會用到很多目錄外的藥。那么如何大大降低參保人因大病所形成的目錄外的自付醫療費用的負擔呢?銀保監會方面表示，正在研究把一部分目錄外的費用納入商業保險公司承辦的大病保險之內，讓老百姓不增加一分錢，一旦得了大病，發生高額醫療費用(主要是目錄外的醫療費用)時，由保險公司按照保險合同進行報銷。

此外，在完善頂層制度設計方面，銀保監會正在加強與醫保局、衛健委、財政部等部委的協調，進一步完善大病保險制度。下一步，銀保監會表示，將做好《辦法》的貫徹落實工作，引導行業依法合規開展大病保險業務;進一步強化日常監管，對違法違規行為保持高壓態勢;督促保險公司提高專業能力，加大人才隊伍、信息系統建設等資源投入，推動大病保險制度健康可持續運行。

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