4月16日，在天津市北辰醫(yī)院，記者看到，患者張艷玲(化名)就診后來(lái)到結(jié)算窗口，大約1秒鐘后，她的社保和人保健康補(bǔ)充保險(xiǎn)就完成了一站式結(jié)算，收費(fèi)清單上人保健康補(bǔ)充保險(xiǎn)結(jié)算明細(xì)一目了然。

張艷玲正是中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司天津分公司(簡(jiǎn)稱(chēng)“人保健康天分”)的客戶。談到目前的就診報(bào)銷(xiāo)體驗(yàn)，她直言：“現(xiàn)在真的太方便了!完全是無(wú)感理賠，根本不需要等待。”而在以前，“理賠不僅要交一大堆單子，有時(shí)候單子找不著了，還得來(lái)回跑，而且等理賠款還要幾個(gè)月。”

記者了解到，在傳統(tǒng)的事后票據(jù)遞交理賠模式下，商業(yè)健康險(xiǎn)公司的團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)理賠時(shí)間往往超過(guò)1個(gè)月，有的甚至長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月。從3個(gè)月到1秒，人保健康天分商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)的理賠時(shí)效是如何實(shí)現(xiàn)“跳躍式”縮減的?在其背后，保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)模式又經(jīng)歷了怎樣的蛻變?近日，《證券日?qǐng)?bào)》記者進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研。

350家醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)

在天津市，像張艷玲一樣可以享受商業(yè)健康險(xiǎn)1秒理賠的人約有20萬(wàn)，他們大多是人保健康天分的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)客戶，只要到與該公司聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的醫(yī)院就診，就可以享受1秒理賠。截至目前，天津市已有350家醫(yī)院與人保健康天分實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，該項(xiàng)目仍在推進(jìn)中。

何為聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算?與傳統(tǒng)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的理賠模式相比有何不同?人保健康天分運(yùn)營(yíng)客服中心總經(jīng)理王磊表示，保險(xiǎn)公司通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，參保人在刷社保卡就診時(shí)，就能同步完成補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)理賠的實(shí)時(shí)結(jié)算。

一段小視頻記錄了以往傳統(tǒng)模式下的理賠場(chǎng)景，負(fù)責(zé)理賠核算的理賠人員拿著厚厚一摞單據(jù)，手指翻飛，快速敲擊計(jì)算器。記者驚嘆于其計(jì)算速度，王磊笑著解釋?zhuān)?ldquo;我們專(zhuān)門(mén)搞過(guò)計(jì)算器錄入比賽。”為的就是提高理賠效率，要求核算人員算得又快又準(zhǔn)。

但即便是這樣，計(jì)算速度的提升仍遠(yuǎn)跟不上業(yè)務(wù)拓展的步伐，難以滿足客戶需求。

在傳統(tǒng)理賠模式下，保險(xiǎn)公司定期上門(mén)收取客戶的理賠申請(qǐng)書(shū)、票據(jù)、清單等材料，經(jīng)過(guò)核算之后進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。早在2016年，人保健康天分每年累計(jì)案件達(dá)幾十萬(wàn)件，累計(jì)票據(jù)數(shù)百萬(wàn)張，累計(jì)收取的材料超過(guò)千萬(wàn)份。

“工作量和人力成本相當(dāng)巨大，而且在風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠時(shí)效、客戶服務(wù)等方面都面臨著嚴(yán)峻考驗(yàn)。客戶常為理賠程序煩瑣或者效率太低而投訴。”王磊表示，這樣的模式成本高、效果差，改變的需求很大。

“經(jīng)過(guò)反復(fù)的論證和思考，我們下定決心要讓數(shù)據(jù)多跑路，讓百姓少跑腿，徹底解決參保人反映的問(wèn)題。”人保健康天分總經(jīng)理孔迎紅表示。

而隨著聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目的實(shí)施，效果一下子顯現(xiàn)：參保人不再需要收集、整理、提交醫(yī)療票據(jù)，也沒(méi)有了報(bào)銷(xiāo)等待，體驗(yàn)大大提升，客戶投訴幾乎沒(méi)有了。

從“求”醫(yī)院到被邀請(qǐng)

商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的前提，是醫(yī)院的認(rèn)可和支持，“如果醫(yī)院缺乏合作意向，項(xiàng)目只能是紙上談兵。”王磊表示。

王磊回憶說(shuō)，2015年5月份，天津市靜海區(qū)人大向人保健康天分送達(dá)質(zhì)詢函件，原因就是多名參保人通過(guò)靜海區(qū)人大質(zhì)詢其醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠材料煩瑣、理賠時(shí)效慢等問(wèn)題，并要求其查明原因，做好整改。為此，人保健康天分分管領(lǐng)導(dǎo)李軍、業(yè)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人王乙和王磊組成處置小組。

處置小組意識(shí)到，要解決大家的問(wèn)題，還得利用信息化創(chuàng)新手段，在向靜海區(qū)人大遞交了實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目計(jì)劃書(shū)之后，人保健康天分又請(qǐng)靜海區(qū)人大組織安排，以求得和重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入交流的機(jī)會(huì)。經(jīng)過(guò)溝通，人保健康天分向醫(yī)院承諾，實(shí)施該項(xiàng)目不給醫(yī)院找麻煩，不給醫(yī)院增負(fù)擔(dān)，不給醫(yī)院添責(zé)任。最終，醫(yī)院的疑慮被打消。

通過(guò)5個(gè)月的奮戰(zhàn)，2015年10月份，天津市靜海區(qū)第一家醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算項(xiàng)目終于成功。就這樣，人保健康天分一家一家醫(yī)院推動(dòng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。沒(méi)有想到的是，當(dāng)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院逐漸多起來(lái)，竟然有醫(yī)院主動(dòng)找到人保健康天分，邀請(qǐng)他們開(kāi)展聯(lián)網(wǎng)結(jié)算合作。原來(lái)，醫(yī)院與保險(xiǎn)公司聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的便利性讓參保病患深感方便，實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院吸引了患者就醫(yī)，社會(huì)影響力迅速提升，其他醫(yī)院也因此開(kāi)始轉(zhuǎn)變理念。

數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算項(xiàng)目推出以來(lái)，截至4月20日，幾年來(lái)，累計(jì)聯(lián)網(wǎng)刷卡人數(shù)63.90萬(wàn)人，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次1504.26萬(wàn)人次，結(jié)算金額2.74億元。

天津市北辰醫(yī)院副院長(zhǎng)梁萍對(duì)《證券日?qǐng)?bào)》記者表示，此前醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司沒(méi)有合作過(guò)，盡管最初有一點(diǎn)擔(dān)心，但在他們嘗試過(guò)之后，看見(jiàn)了明顯的社會(huì)效益，同時(shí)，來(lái)院就診的患者明顯增加，患者滿意度不斷提升。

聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目改變的，不僅僅是參保患者的體驗(yàn)，從深層次來(lái)看，人保健康天分的醫(yī)療險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)模式也發(fā)生了深刻變化。“在傳統(tǒng)模式下，保險(xiǎn)公司的角色更像是‘出納’。”孔迎紅表示，參保人拿單據(jù)來(lái)，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)。在這種模式下，除了理賠程序煩瑣、效率低下等弊端，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療等不規(guī)范行為的監(jiān)管更是無(wú)從談起，即使保險(xiǎn)公司認(rèn)為有的費(fèi)用不屬于保障范圍而拒賠，結(jié)果也只能讓參保患者買(mǎi)單。

在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算項(xiàng)目實(shí)施后，天津當(dāng)?shù)赝侗Ｈ撕捅槐ｋU(xiǎn)人對(duì)該項(xiàng)目積極響應(yīng)，原有的保險(xiǎn)需求得到釋放，很多項(xiàng)目轉(zhuǎn)保至該項(xiàng)目。從2016年至今，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目累計(jì)增加新業(yè)務(wù)保費(fèi)超億元，增加被保險(xiǎn)人約十余萬(wàn)人。同時(shí)，人保健康天分通過(guò)智能理賠系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、不合理醫(yī)療的能力大幅提升，通過(guò)智能理賠系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不合理賠付并拒賠的費(fèi)用超過(guò)千萬(wàn)元。

孔迎紅認(rèn)為，未來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司將成為醫(yī)院的重要付費(fèi)方。但無(wú)論是對(duì)人保健康的其他分公司還是其他保險(xiǎn)公司而言，要實(shí)現(xiàn)和全部醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算可能都還有很長(zhǎng)的路要走，最關(guān)鍵的問(wèn)題仍然是項(xiàng)目推廣的力度。目前看，人保健康天分聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目的成功，既有其必然性也有其獨(dú)特性，其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)值得全行業(yè)進(jìn)行深入思考和借鑒。

關(guān)鍵詞： 商業(yè)健康險(xiǎn)