依托專業(yè)優(yōu)勢，商業(yè)保險在構建多層次社會保障體系方面，發(fā)揮著越來越重要的作用。

商業(yè)團體醫(yī)療保險作為重要支柱之一，和基本醫(yī)療保險、個人家庭醫(yī)療保險共同構成我國多層次醫(yī)療保障體系。但理賠時效過慢、效率過低、材料繁瑣、客戶體驗差、運營成本加劇、缺乏核心競爭力、過度醫(yī)療等風險管控不及時都成為商業(yè)團體醫(yī)療保險發(fā)展的掣肘。

為簡化理賠手續(xù)、縮短理賠時效、提升客戶服務水平，人保健康天津分公司創(chuàng)新開發(fā)了具有自主知識產權的“健康保險運營中心端”信息系統(tǒng)，打破了原有票據(jù)報銷的傳統(tǒng)理賠模式，通過與醫(yī)療機構的合作，實現(xiàn)補充醫(yī)療保險費用的實時結算。

截至2020年底，該項目已覆蓋天津市350家聯(lián)網醫(yī)院，其中包括三級醫(yī)院9家、二級醫(yī)院34家、一級醫(yī)院228家、社區(qū)門診79家。同時，該項目還助力人保健康天津分公司實現(xiàn)累計保費增長1.8億元，增加客戶約20萬人。

“互聯(lián)網+”護航 創(chuàng)新聯(lián)網刷卡結算項目

構建多層次社會保障體系，早已成為社會共識。而作為基本醫(yī)療保險的重要補充，團體補充醫(yī)療保險、個人家庭商業(yè)醫(yī)療保險等多種形式，共同組成多層次醫(yī)療保障體系的重要部分。

但理賠材料繁瑣、理賠時效緩慢等問題，成為制約商業(yè)團體醫(yī)療保險的難題。對投保人來說，提交各種票據(jù)、申請書、病歷、清單、檢查報告等材料，還要等上動輒數(shù)月才能獲得理賠款項，理賠體驗相當差。而對保險公司來說，上門收取材料、后臺審核、人工計算等需要花費大量的人力物力，運營成本加劇。

據(jù)人保健康天津分公司數(shù)據(jù)顯示，2016年之前，人保健康天津分公司每年累計相關案件40余萬件，累計票據(jù)230萬張，累計收取的材料超過1000萬份，而年底年初是案件遞交的高峰期，大約有25萬件案件，約150萬張票據(jù)要在該時間段收取并完成理賠。

人保健康天津分公司總經理孔迎紅表示，這看似是運營理賠問題，但其實關系著客戶的有效留存、公司的平穩(wěn)運營以及業(yè)務能否持續(xù)擴張等生存發(fā)展的大問題。同時，“原始”的理賠程序缺乏核心技術能力，數(shù)據(jù)信息化手段落后，醫(yī)療行為淪為事后監(jiān)控，醫(yī)療風險管控能力弱。

通過反復的論證和思考，人保健康天津分公司一致決定要在天津市承保區(qū)域建立“客戶—醫(yī)院—保險公司”一體化就診結算平臺。

人保健康天津分公司運營客服中心總經理王磊表示，該平臺要真正以客戶為中心、以問題為導向、以信息化為手段，解決客戶需求，顛覆原有理賠流程，用數(shù)據(jù)流轉代替客戶跑腿。

據(jù)王磊介紹，該項目主要開發(fā)、搭建了兩大基礎設施，分別是開發(fā)中心端系統(tǒng)并搭建網絡平臺，打通保險保單和醫(yī)療賬單通道。中心端系統(tǒng)可以將所有的醫(yī)療健康險的保險責任內置到系統(tǒng)中，系統(tǒng)可以通過接收的數(shù)據(jù)，進行智能化審核和結算，并具備實時監(jiān)控功能。同時，通過光纖+無線網卡的形式和醫(yī)院、藥店等醫(yī)療服務機構搭建網絡平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通。

王磊進一步介紹，通過中心端系統(tǒng)實現(xiàn)參保患者就診全部相關數(shù)據(jù)采集，如診斷信息、結算信息、處方明細、費用編碼、醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名、就診日期及時間等。中心端系統(tǒng)再通過采集的信息，實現(xiàn)快速理賠，不需要人為控制，直接將賠付數(shù)據(jù)和明細返回醫(yī)院HIS結算系統(tǒng)。

對于參保人來說，在刷社保卡結算時，就能夠享受到商業(yè)保險的實時理賠，個人僅需支付除社保及商業(yè)保險之外的部分。“聯(lián)網刷卡結算項目運行后，人保健康實現(xiàn)秒級出險支付，參保人實現(xiàn)‘無感理賠’。而據(jù)2018年銀保監(jiān)會統(tǒng)計報告顯示，醫(yī)療保險平均出險支付周期為60.2天。”王磊表示。

打通信息壁壘 破解理賠、過度醫(yī)療難題

從市場上看，目前部分保險公司也已開發(fā)相關APP，團體醫(yī)療保險的小額理賠可在APP上實現(xiàn)，無需提供紙質就診信息單、醫(yī)療費用明細等材料。那么，人保健康天津分公司聯(lián)網刷卡結算項目的核心競爭力體現(xiàn)在哪些方面?

對此，人保健康天津分公司總經理孔迎紅對中國網財經記者表示，從底層邏輯來看，其他公司的便捷理賠的技術和手段僅達到提高效率的目的。而人保健康天津分公司聯(lián)網刷卡結算項目能夠與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行信息銜接，全面參與掛號、就診、住院、結算等環(huán)節(jié)，不但能夠實現(xiàn)實時結算，還能夠通過與醫(yī)院的合作，打通與醫(yī)院之間的信息壁壘，參與到參保人員的醫(yī)療過程管理，直接參與到“三醫(yī)”改革中。

孔迎紅還表示，聯(lián)網刷卡結算項目開展后，對天津分公司的經營有極大的促進作用，業(yè)務出現(xiàn)較快增長，助力天津分公司實現(xiàn)累計保費增長1.8億元。一方面，該項目從客戶出發(fā)，解決了原有客戶的理賠痛點問題，提升了客戶體驗，實現(xiàn)了原有客戶的進一步留存。另一方面，該項目實施后也吸引了新客戶的投保，投保規(guī)模已經從最初的13萬人增長到目前的近30萬人。

而對于如何有效管控醫(yī)療行為，人保健康天津分公司運營客服中心總經理王磊在介紹聯(lián)網刷卡結算項目流程創(chuàng)新時也重點提及，通過被保險人授權，人保健康天津分公司和醫(yī)院簽署協(xié)議，由原有的理賠支付給患者變?yōu)獒t(yī)院墊付后和醫(yī)院進行結算。如此一來，就把保險機構和醫(yī)療機構有效結合起來，形成利益共同體，實現(xiàn)了商業(yè)保險公司作為醫(yī)院的重要付費方，干預、介入醫(yī)療行為的管理。

例如，針對藥品過量行為，中心端系統(tǒng)會依據(jù)社保相關規(guī)定、實際診療等情況，自動識別日超量、月超量或年超量，公司則根據(jù)智能審核系統(tǒng)實時監(jiān)控就診情況，后期對醫(yī)院墊付的賠款進行審核，支付合理墊付費用。

據(jù)介紹，人保健康天津分公司聯(lián)網刷卡結算項目最初于2015年開始在天津市靜海區(qū)開展試點，目前已陸續(xù)在天津市武清、津南、北辰、東麗、寶坻、寧河、薊州、濱海新區(qū)、西青等多個區(qū)域開展了補充醫(yī)療保險聯(lián)網一站式結算服務。截至2020年底，該項目已覆蓋天津市350家聯(lián)網醫(yī)院，其中包括三級醫(yī)院9家、二級醫(yī)院34家、一級醫(yī)院228家、社區(qū)門診79家。

天津市北辰醫(yī)院，是天津市一家三級甲等綜合性醫(yī)院，也是較早與人保健康天津分公司開展聯(lián)網刷卡結算項目的醫(yī)療機構。在調研過程中，天津市北辰醫(yī)院院長梁萍對中國網財經記者表示，補充醫(yī)療本是一項利民的好事，但其報銷程序牽扯到醫(yī)院財務等各方面很大的精力，既浪費人力物力又浪費紙張。在了解到人保健康天津分公司聯(lián)網刷卡結算項目之后，天津市北辰醫(yī)院給予了較大的支持。她表示，該項目出發(fā)點很好，既簡化手續(xù)節(jié)約了患者就醫(yī)時間，又能夠實現(xiàn)快速結算。在操作上，考慮到安全性，該項目設立獨立光纖，以確保時間和信息準確。自該項目運行后，具備補充醫(yī)療資格的患者門診量明顯提升，也未收到一例相關投訴。

人保健康天津分公司總經理孔迎紅表示，作為健康保險公司，一方面要以客戶健康需求為出發(fā)點，在產品上下功夫。另一方面，從長遠來看，也要打通與醫(yī)院、藥店、藥廠之間的連接，參與到醫(yī)療行為管控、醫(yī)療用品定價、支付中，而這也是未來健康保險公司需要關注的關鍵之處。未來，健康保險公司的商業(yè)模式應該向“健康保險+健康管理+科技賦能”方向發(fā)展，通過健康管理及服務形成公司盈利上新的增長來源。

關鍵詞： 互聯(lián)網+保險