“醫生通過健康管理，使服務對象少得病，可以節約大量醫療費用，節約的資金可用于醫生的收益分配。同時，也可減少病人就醫的共付費用。”閆安說。

“多難興邦”，此次疫情也加速了我國多層次醫療保障體系的發展和改革。

3月5日，中共中央、國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)。

《意見》提出，到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。

“要平衡好商業保險與社會保險之間的差異，不能把健康領域作為純粹的經濟領域來對待。”中國相互保險與互助保障論壇秘書長閆安7日向時代財經表示。

另有專家表示，醫保支付制度的改革是本次《意見》的一大亮點。而在基金監管方面，專家也看好區塊鏈等新技術的導航作用。

健康險迎來重大發展機遇

根據《意見》，本次改革發展目標是到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

“健康保險定位可能更多是保基本。加快發展商業健康保險，如何促進健康保險和健康管理更好地深度融合發展是關鍵。”閆安7日向時代財經表示。

“以健康為中心，而非以疾病和賠償為中心，即健康保險和健康管理服務的‘獲得感’是第一位的，個人健康保險所得稅優惠是激勵性措施。”閆安說。

他表示，健康保險1.0階段的特點，是對符合保險合同約定的“疾病發生”所做的風險賠償;健康保險2.0階段的特點是對“就醫過程”發生的醫療費用保險;健康保險3.0階段的特點，是實現醫療健康服務交付方和保險支付方的深度融合“合二為一”，成為利益共同體;通過保險科技創新，實現健康保險與醫院之間全部健康檔案、電子病歷、就醫診療信息等的大數據共享。

立足當下，“如何在促進多層次醫療保障體系發展的同時，實現與改革發展目標保持一致性是關鍵。”閆安向時代財經表示，健康保險是以經營健康風險為核心內容的金融服務行業，健康管理兼具健康服務與風險管控的雙重功能。

因此，閆安認為，保險公司不僅僅是傳統的“以疾病風險賠償為主”，而是要以提升參保人員健康水平，減少疾病損失，降低不合理的理賠支出為目標。

與此同時，商業保險作為受托承辦機構，盈利水平要以保本微利為原則。這與現有的社會保險保障性要求不以盈利為目的，兩者之間存在差異，該如何平衡?

“不能把健康領域作為一個純粹的市場經濟領域來對待。”閆安表示，解決之法是需要保險業大力發展非營利、補充性質、互助共濟、體現保險本源的相互保險，進行供給側創新。此外，補充醫療保險是“以健康為中心”的全流程補充保險保障服務，應進一步完善補充醫療保險的功能。

閆安建議，應規范“制度碎片化”的現有居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險等，“統一整合為2030年發展目標的補充醫療保險。”

持續推進醫保支付方式改革，實現“管用高效”

醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。

此次《意見》中明確要求，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，同時，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

“首次將醫保支付方式改革上升為醫療保障的四大關鍵機制改革之一，是本次《意見》的一大亮點，這從戰略層面上對醫保支付方式改革的重要意義進行了肯定。”國內DRG領域的資深專家、復旦大學公共管理博士后、中國聯通集團醫療健康首席專家劉芷辰向時代財經表示。

劉芷辰表示，本次關于醫保支付機制的改革，再次明確提出了我國醫保的支付方式是總額預算下的按病種付費為主的復合支付方式改革，“這一大的基調基本延續了過去已有的提法。再次表明國家從醫保基金安全可控的角度出發，還是要強調總額可控的大原則，同時會逐步完善醫保基金總額預算辦法。”

在劉芷辰看來，本次改革的另一大特色是強化了大數據在支付方式改革中的重要作用。“醫保基金的總額是固定的，但是在按病種、按床日和按人頭付費的多元復合醫保支付方式的基金分配比例，需要借助對醫保基金總額的合理測算，通過歷史數據進行大數據的分析，預測基金增長的科學規律。”

劉芷辰表示，不同的支付方式本身都有各自的優點和局限，比如DRG付費的一個最大的局限就是可能會誘發醫療機構和醫務人員有高編碼、分解住院和分解門診等傾向，“這就需要醫保機構通過構建更加高效全面的大數據監管平臺，對可能產生的違規行為進行更加全面的監管。”

本次新冠肺炎疫情的爆發，也再次暴露了我國醫療服務體系中醫療和公共衛生服務的脫節。劉芷辰告訴時代財經，“結合國際先進經驗，積極探索構建依托醫療機構和基層公共衛生機構的更加緊密型的醫療聯合體，構建‘平戰結合’的預防型和突發公共衛生事件緊急救助相結合的醫療和公共衛生相結合的服務體系是國家未來改革的重要方向。”

提出要探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，這是非常契合我國醫改的總體改革目標，即逐步實現由疾病治療型向疾病預防型的醫療服務發展模式的轉變。

同時，劉芷辰也指出，我國醫保基金大部分的支出主要是慢性病患者和老年人群，過去的醫保支付制度下，很多慢病和老年人群只有住院才能進行醫保報銷，造成了很多的基金浪費。

未來結合緊密型醫聯體的打包付費，可以更好的協同醫聯體內部大醫院和基層醫療機構之間，針對這部分人群構建以患者的個人健康結果負責的價值醫療服務模式，構建圍繞人的全生命周期的健康管理和健康保障，從而讓更多的人少生病，不生大病，從根本上實現醫保基金的結余。

劉芷辰表示，醫保支付改革的目標是實現“管用高效”。

所謂的“管用”，是要契合中國的國情和特色，結合中國當前醫療服務體系和醫保管理的現狀，并在此基礎上進行創新。

所謂的“高效”是要提高醫保基金的管理效率，將過去粗放的醫保經辦管理向集約高效的醫保基金管理、協商談判與績效考核相結合的管理模式轉變，提升醫保作為醫藥服務戰略購買者的激勵約束作用。

完善創新基金監管方式，科技保駕護航

眾所周知，醫保基金定義為“保命錢”，一方面是“保基本”，另一方面則是對支出的嚴控。

《意見》指出，要改革完善醫保基金監管體制。加強醫保基金監管能力建設，進一步健全基金監管體制機制，切實維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫療保障公共服務機構內控機構建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。實施跨部門協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。

閆安認為，醫保基金監管機制創新，首先要實現“醫保、醫療醫藥、患者”三者之間以健康效果為導向的“利益共同體”構建。“只有目標一致，三方才有動力克服過度醫療、過度用藥、醫療控費難等弊端，內部閉環”自驅動“，監管才有效率。”

閆安表示，機制上以按病種預付費為主的多元復合式醫保支付方式，激勵醫院醫生合理控費，以患者健康為中心，醫院提供服務后的結余資金可以在內部進行再分配，改變以往按項目付費方式下，醫療機構缺乏節約資金動力的問題。

“醫生通過健康管理，使服務對象少得病，可以節約大量醫療費用，節約的資金可用于醫生的收益分配。同時，也可減少病人就醫的共付費用。”閆安說。

他表示，降低疾病發生和就醫成本成為醫患、醫保三方的共同目標，監管成本也最低。

完善創新基金監管方式，離不開技術的保駕護航。閆安建議，應建立覆蓋國民的健康檔案數據庫、電子病歷數據庫、行業數據庫、社區數據庫等，大力推進大數據應用，做實家庭醫生簽約服務，構建區域緊密型醫療聯合體，推動醫療衛生服務向“以基層為重點”、“以健康為中心”轉變，合理分配醫療資源，努力讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病。

閆安特別看好以區塊鏈聯盟鏈信息化作為技術支撐，克服“信息孤島”，實現信息共享，做到醫生可實時查詢病例、治療方法指南、電子處方、遠程會診;醫院可以分級治療、避免重復檢查;病人能夠在線預約就診、付費，獲得健康教育信息、康復指導等。

“如此一來，則醫保基金監管、預算、預警等，都有了‘底數’和動態化的‘監測’，即醫保監管部門通過聯網數據庫監控系統，對醫療機構進行全面預算管理、績效評估、行為考核、風險預警、監測監控等。”閆安如是說道。

關鍵詞： 醫保改革 健康險