備受關注的健康險管理辦法修訂事項有了最新動態。11月12日，銀保監會下發新修訂的《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，以適應健康險經營和監管的新形勢要求，突出保險保障屬性。《辦法》將于2019年12月1日起正式施行。

據了解，舊版《健康保險管理辦法》制定于2006年，伴隨健康險市場規模的擴大，配套政策勢必與時俱進。2017年，原保監會謀求修訂文件并在業內公開征求意見，經過多方意見歸集后，如今即是新版《辦法》出臺。

整體來看，《辦法》從健康保險定義分類、產品監管、銷售經營等方面作了全面修訂，規范健康保險產品設計、銷售經營和理賠行為。包括，在觸發條件時，保險公司可對長期健康險產品進行費率調整;鼓勵保險公司將信息技術、大數據等應用于健康保險產品開發、風險管理;首次將健康管理以專章寫入。條條細則，又透露了怎樣的監管導向和未來趨勢?

條款、產品主體擴容，爭議熱點基因檢測被拒之門外

健康險市場，堪稱近年來最受市場聚焦的細分險種，近十余年來，健康險更是呈現爆發式增長，健康險保險產品結構、服務內涵、保障人群都發生了巨大變化。

從行業內部來看，目前，城鄉居民大病保險實現全覆蓋、個人稅收優惠型健康保險全面推開。最新數據顯示，2019年前三季度，健康險保費收入5677億元，同比增長31%，占人身保險市場的22%。

“健康保險已成為國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，也是保險業服務民生的重要領域”，銀保監會有關部門負責人表示，近年來，我國健康險發展的內外部環境發生了深刻變化，對健康保險制度建設和市場監管提出了許多新的問題和挑戰，為進一步強化監管，有效滿足人民群眾對健康保障的需求，故對原《辦法》進行了必要的修訂。

追溯來看，原《辦法》條款為53條，2017年謀求修訂并下發《征求意見稿》后，將條款增至67條，昨日銀保監下發的正式文件，更進一步擴容至72條。

“新《辦法》的下發，對健康險業務發展有重要意義，有利于加強健康保障與保險業務的融合發展，條款的細化也有利于把握監管思路，規范經營”，一位壽險公司業務負責人向藍鯨保險表示。

主體擴容，是此次《辦法》的亮點之一，根據最新要求，醫療意外保險被納入健康險新增范圍。從定義來看，醫療意外保險是指按照保險合同約定發生不能歸責于醫療機構、醫護人員責任的醫療損害，為被保險人提供保障的保險。

對于業內爭議較大的基因檢測問題，《辦法》也予以了明確規定，“保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件”。

據中國精算師協會創始會員徐昱琛介紹，目前基因檢測包括兩類，一類價格較低的先天性基因檢測，部分保險公司將其納入獲客成本促進投保率;二類是后天基因檢測，價格較為昂貴，且不被允許用于風險控制。在業內來看，這也意味著單純利用基因檢測進行風控、開發新產品的通道被堵住。

“雖然遺傳信息和基因信息不作為核保的條件，但并不意味著說，接下來保險公司在數據方面沒有空間，恰恰相反，保險公司挖掘數據、利用數據方面仍有很大空間，特別是醫療、醫保的數據”，國務院發展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生對藍鯨保險分析道。

突破保險期限、費用限制，長期健康險費率可調整

長期健康險費率可調整，更是倍受業內關注。《辦法》規定，保險公司可以在保險產品中約定對長期健康保險產品進行費率調整，并明確注明費率調整的觸發條件。

舊版《辦法》下，僅有短期健康險產品可進行費率調整，如今，擴容至長期健康險產品，背后又是怎樣的邏輯?

中國保險行業協會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚介紹，由于缺乏費率調整政策的明確支持，保險公司在設計開發醫療保險時，只能開發一年期或期限非常有限(如六年內)的醫療保險產品，用停售老產品升級新產品的模式應對未來的醫療通脹和醫療技術進步導致的醫療費用高企。

保險期限和保險費用的相互制約，成為了此前醫療保險產品發展的桎梏。

而長期可調費的保證續保產品形態與國際健康保險接軌，給經營長期健康保險的保險公司，提供了應對長期醫療通脹等賠付風險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發長期產品的問題，推動了健康險產品向多元化發展，解決短期險扎堆，同質化等問題。

“長期健康險費率調整非常有意義”，朱俊生解析稱，出于技術變化、疾病發生率等未知風險的考量，當前業內難以滿足消費者對健康險保證續保的訴求，費率定價可調整后有望全面覆蓋風險，也有助于保險公司進行產品創新嘗試。

“長期健康險費率可調整，同樣為將來狀態的風險管控起到作用”，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對藍鯨保險分析指出，假如長期健康險費率保持固定，在面對人口老齡或者醫療、醫保體制變化等系統性風險性下，保險公司所承受的壓力太大，“有相應調節機制，能夠對未來的經營予以緩和”。

此外，朱銘來也探討性提出，在考慮到經營管理成本增加的提前下，允許費率調整且大概率是調高費率，而在經營成本降低的情況下，如何能夠讓客戶有所反饋，在利益上得到平衡，將是下一階段需要思考的問題，“比如現在允許長期健康險費率調整，將來是否能夠在健康險產品上搭配分紅制度，個人感覺可以在政策上予以突破，允許健康險采取分紅方式”。

健康管理專章納入、費用占比提高至20%，產品服務有望加速結合

提及健康險，勢必繞不開健康管理服務。新下發的《辦法》中，更是首次將健康管理以專章寫入，對健康管理的主要內容、與健康保險的關系定位、費用列支等方面予以明確，足以明確高度。

《辦法》指出，保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。

同時，進一步放開健康管理的比例限制，將健康管理費用在定價中的占比由支出類10%和咨詢類2%統一提升到了20%。

在業內人士看來，這將鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，加重健康保險產品中健康服務的作用，例如提供更優質的就醫、咨詢等醫療輔助服務，提升管理健康服務能力，協助公司有效管理健康風險，建立健康大生態環境。

“健康管理是一項非常重要的內容”，朱銘來分析道，目前社保扮演醫療費用的主要保障職能，但中等收入以上人群，更看重包括健康管理、慢病預防、健康鍛煉等健康服務。在其看來，早前保險依靠給付、賠償來實現補償功能，實現價值，但在未來，可能逐漸“雙輪驅動”，一方面是補償賠付職能，另一方面，即是健康服務。

“健康服務將在健康險發展中扮演越來越重要的角色”，朱銘來指出，商業保險甚至可以打造單獨產品，應用于譬如家庭醫生服務場景。

由于健康險產品的特殊性，自然也對專業化提出了更高要求。譬如，在《辦法》中，即明確提出專業健康險公司以外的保險公司經營健康險業務需要成立專門的健康險事業部。同時，鼓勵保險公司開發醫療保險產品，對新藥品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障，鼓勵保險公司采用大數據等新技術提升風險管理水平。

“大數據是最弱的短板”，在朱銘來看來，盡管行業長久以來提出發展大數據技術發展的概念，但到目前為止，包括與醫院、藥企的對接并未深入。對醫療服務數據的掌握，也直接影響到保險公司對費用的控制，并未所有保險公司都適合開展健康險業務，數據核心競爭力是最關鍵的因素。

關鍵詞： 健康險