近日，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，啟動實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革。此次改革的核心內(nèi)容可以概括為“一二三三”，即調(diào)整一個結(jié)構、增強兩種共濟、實現(xiàn)三項“納入”、擴展三類“支付”。

第一，調(diào)整一個結(jié)構，即調(diào)整統(tǒng)籌基金與個人賬戶的計費結(jié)構。原計費結(jié)構依據(jù)1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在單位和職工個人合計8%的繳費情形中，計入統(tǒng)籌基金的部分是4.2%，占比52.5%;計入個人賬戶的部分是3.8%，占比47.5%。此次改革提出了新的計費結(jié)構，經(jīng)初步估算，在單位和職工個人合計8%的繳費情形中，計入統(tǒng)籌基金的部分約5.65%，占比70.6%;計入個人賬戶的部分約2.35%，占比29.4%。改革調(diào)整之后，統(tǒng)籌基金占比約擴大18.1個百分點，個人賬戶占比相應縮小。

第二，增強兩種共濟，即增強“大共濟”和“小共濟”。“大共濟”是指統(tǒng)籌基金的社會共濟，“小共濟”是指個人賬戶的家庭共濟。從“大共濟”看，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶的計費結(jié)構之后，統(tǒng)籌基金力量得以增強，統(tǒng)籌基金共濟范圍得以擴大，可以提高職工醫(yī)保的社會共濟保障水平。從“小共濟”看，個人賬戶的使用范圍擴展至家庭成員，可以提高職工醫(yī)保的家庭共濟保障水平。

第三，實現(xiàn)三項“納入”，即將三項費用納入統(tǒng)籌基金共濟保障范圍。一是門診費用，在做好門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。二是定點零售藥店的醫(yī)藥費用，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。三是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務費用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。

第四，擴展三類“支付”，即允許將個人賬戶使用范圍擴展至家庭成員(配偶、父母、子女)的三類費用，實行家庭共濟。一是家庭成員的就醫(yī)費用，個人賬戶可以用于支付家庭成員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。二是家庭成員的醫(yī)藥費用，個人賬戶可以用于支付家庭成員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。三是家庭成員的參保費用，探索個人賬戶用于家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

在深化醫(yī)療保障制度改革的大背景下，此次職工醫(yī)保門診共濟保障改革具有三個方面的重要意義。

首先，有利于回歸本源，互助共濟。此次改革調(diào)整統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構，建立健全門診共濟保障機制，較好解決醫(yī)保基金因個人賬戶占比過高導致的碎片割裂問題，有利于增強醫(yī)保基金的風險保障功能，回歸社會保險互助共濟的本源。

其次，有利于大小互補，家社協(xié)同。此次改革不僅增強了統(tǒng)籌基金“大共濟”的保障力度，而且創(chuàng)新實施了個人賬戶“小共濟”的保障機制，有利于大小共濟相互補充，促進家庭與社會的協(xié)同保障。

再次，有利于戰(zhàn)略購買，三醫(yī)聯(lián)動。此次改革通過做大統(tǒng)籌基金并把門診納入共濟保障，有利于更好發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略購買作用，優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)療服務能力，便利群眾基層就醫(yī)，推進三醫(yī)聯(lián)動。

關鍵詞： 職工醫(yī)保門診共濟